DIVE 44 Formation N1
INSCRIPTION SAISON 2017 - 2018
Tarifs : 240 euros comprenant :
- adhésion club
- licence
- 25 séances piscine, initiation N1
Documents à fournir : - certificat médical délivré par un médecin du sport
- un chèque de 240 euros
Début : 27 septembre 2017
Fin : 27 juin 2018
Pas de piscine pendant les congés scolaires
Horaires : 20 h 30 à 22 h 00 Le mercredi à la piscine municipale de Vertou
- arrivée 20 minutes avant pour s'habiller et participer au transport et au montage
- matériel à apporter : palmes, masque, tuba et bonnet de bain

DOCUMENT À REMPLIR

NOM : PRÉNOM :
ADRESSE : CP : VILLE :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE : DÉPARTEMENT :
N° TÉLÉPHONE : N° PORTABLE :
ADRESSE MAIL :
DIPLOME DE PLONGÉE (copie à fournir) : DERNIER N° DE LICENCE :
Désirez-vous recevoir une attestation pour votre comité d'entreprise ?
oui | non
Désirez-vous souscrire une assurance individuelle complémentaire ?
oui | non
IMPORTANT : cela vous engage à régler votre assurance complémentaire auprès du cabinet LAFONT : contact@cabinet-lafont.com
Acceptez-vous la diffusion de vos coordonnées et de votre photographie aux autres adhérents via la branche 'Adhérents' (accès contrôlé) du site internet du club ?
oui | non
Je m'engage à signaler à mon entraineur toute contre-indication à la pratique de mon activité sportive survenant au cours de la saison 2017 - 2018.
Je reconnais avoir été informé de l'intérêt de souscrire une assurance complémentaire.
Je m'engage à prendre connaissance du réglement intérieur du club, des dispositions légales et réglementaires concernant les activités subaquatiques, et à les respecter.
DATE : SIGNATURE :



Association Loi 1901 / fondée en 2000
n° de récépissé de déclaration à la préfecture de Loire-Atlantique W442007447 / J.O. n°20 du 19 mai 2001
FFESSM n° 03440366 / Agrément Jeunesse et Sports n° 44S1450 / SIRET n° 447 581 497 00032
Siège social : DIVE44 - 16, Impasse des Pivoines - 44120 VERTOU / Email : stephrouxel@free.fr / Site internet : www.dive44.fr
Correspondance à : Mme Stéphanie ROUXEL - 14 rue de la Noé Bureau - 44690 LA HAYE FOUASSIERE